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Enfermedad rectoanal benigna
Mínguez Pérez M. y Sanchíz Soler V.

* ENFERMEDAD HEMORROIDAL

Definición

Las hemorroides son estructuras fisiológicas constituidas por plexos vasculares arteriovenosos que forman un almohadillado a lo largo del canal anal. La enfermedad hemorroidal se define como una serie de síntomas y signos (dolor, prurito, prolapso, sangrado, etc.) atribuibles al tejido hemorroidal generalmente secundarios a alteraciones estructurales de éste (dilatación e ingurgitación) y/o de los tejidos de sostén.

Clasificación

Hemorroides internas

Se sitúan por encima de la línea dentada y están cubiertas por mucosa rectal y mucosa de transición. Se subclasifican en cuatro grados dependiendo de la extensión del prolapso (tabla 37-1):

1. Sospecha clínica: las rectorragias y el prolapso son los signos cardinales de la enfermedad hemorroidal interna. «La hemorragia» puede estar presente en todos los grados hemorroidales, y aparece generalmente en relación con la defecación. La sangre es roja y brillante, aparece tras la expulsión de heces limpias e impregna el papel al limpiarse. «El prolapso hemorroidal» es descrito por los pacientes como la exteriorización de la mucosa intestinal durante la defecación. En los grados tres y cuatro, se asocian otros síntomas, como malestar perianal, prurito anal o manchado mucoso.

«La presencia de dolor» indica, generalmente, la existencia de una trombosis hemorroidal y/o el atrapamiento en un ano hipertónico de los plexos hemorroidales.

2. Diagnóstico: inspección anal y/o endoscopia según grado.

3. Tratamiento:

a) Medidas conservadoras: la mayoría de los síntomas hemorroidales mejoran o desaparecen consiguiendo una defecación sin esfuerzo y observando unas medidas higiénicas elementales. La reducción de la consistencia de las heces debe conseguirse estimulando la ingesta de agua (1,5-2 l/día), alimentos ricos en fibra (verduras, legumbres, frutas), productos alimentarios enriquecidos con fibra o asociando entre 3,5 y 10,5 g/día de Plantago ovata . Si es necesario se añaden laxantes suaves, como la lactulosa 20-100 g/día. Se debe evitar el esfuerzo defecatorio prolongado y fomentar la máxima higiene, limpiando el ano delicadamente con agua y secándolo posteriormente con toallitas suaves. Existen multitud de pomadas «supuestamente antihemorroidales» que mejoran los síntomas del paciente, aunque no modifican el sangrado ni la evolución de la enfermedad. La mayoría de ellas continen corticosteroides, anestésicos y antisépticos. Los anestésicos tópicos (mejoran las molestias y el prurito) no deben ser usados demasiado tiempo, porque producen hipersensibilidad y dermatitis de contacto, del mismo modo el uso prolongado de corticosteroides puede provocar atrofia cutánea y sobreinfección. La administracion de diosmina oral en pleno brote y a dosis elevadas (300 mg/4 veces al día) parece mejorar los síntomas.

b) Refuerzo de los mecanismos de sujeción: debe reservarse para aquellos pacientes que no responden a las medidas anteriores. La ligadura de las hemorroides con banda elástica está indicada en hemorroides grado uno, dos o tres. La escleroterapia, la fotocoagulación con infrarrojos o con láser, la electrocoagulación y la criocirugía no tienen ventajas sobre esta técnica.

c) Cirugía: la hemorroidectomía es la técnica de elección en las hemorroides grado cuatro, en caso de fracaso después de tratamiento mediante «ligadura» o en la trombosis hemorroidal.

Hemorroides externas

Se ubican por debajo de la línea pectínea y están recubiertas por el anodermo y la piel perianal.

1. Sospecha clínica: se caracterizan por la aparición súbita de dolor anal continuo, intensificado con la defecación, que alcanza su máxima intensidad a los 2-3 días y desaparece en una semana. Ello es consecuencia de la trombosis del plexo hemorroidal.

2. Diagnóstico: en la inspección del ano se observa, en el margen anal, uno o varios nódulos subcutáneos, violáceos-azulados, dolorosos y duros al tacto, recubiertos de piel edematosa y en ocasiones ulcerada con salida parcial del trombo.

3. Tratamiento: además de las medidas conservadoras descritas en el tratamiento de las hemorroides internas es importante asociar analgésicos/AINE orales (metamizol magnésico de 0,5-2 g o ibuprofeno de 400-600 mg cada 8 h), baños de asiento con agua templada y anestésicos tópicos. Entre las primeras 24 y 72 h debe realizarse una exéresis de la hemorroide trombosada con anestesia local. En caso de que el diagnóstico sea más tardío, o los síntomas sean mínimos, se puede mantener el tratamiento médico.

* FISURA ANAL

Concepto y clasificación

La fisura anal es un desgarro longitudinal o úlcera de la piel del canal anal situada justo por debajo de la línea dentada.

Se clasifican, según el tiempo de evolución, en agudas y crónicas, y en función de su etilogía en idiopáticas o secundarias.

La «fisura anal aguda» se caracteriza por ser un desgarro superficial de bordes limpios, mientras que la «fisura anal crónica» es la evolución de la aguda (duración mayor de 6-8 semanas) que se transforma en un desgarro profundo con una úlcera de bordes indurados en cuyo lecho pueden apreciarse las fibras blanquecinas del esfínter anal interno (EAI) y, generalmente, se acompañan de un pliegue cutáneo indurado en el extremo distal y una papila hipertrófica en el borde proximal.

La mayoría de las fisuras anales son idiopáticas y se localizan en la línea media posterior (90-98 % de los casos).

Diagnóstico

Se realiza mediante la inspección del ano, mientras el paciente realiza una maniobra de defecación. Dado que el canal anal está hipertónico y es muy doloroso, la separación de los márgenes anales para observar la lesión debe hacerse con mucho cuidado y, frecuentemente, precisa la aplicación tópica de anestésicos en forma de pomadas o inyectables.

Características clínicas de sospecha

El «dolor anal» agudo e intenso, de unos minutos de duración, que se produce durante y tras la defecación, es la manifestación clínica principal de las fisuras aguda y crónica idiopática. El «sangrado» mínimo que impregna el papel al limpiarse y no se mezcla con las heces es el signo acompañante más frecuente junto con el «prurito» y la «secreción» anal que suele aparecer en la fase crónica de la lesión.

Tratamiento

Fisura aguda

Se debe corregir el estreñimiento, facilitar la apertura del canal anal durante la defecación y disminuir el dolor. Para ello se pauta una dieta rica en fibra, suplementos de fibra dietética, Plantago ovata y/o lactulosa y analgésicos orales y/o anestésico tópico en forma de gel unos minutos antes de defecar. Es importante que la aplicación tópica no sea traumática; para ello es recomendable que el paciente impregne digitalmente el ano mientras realiza maniobras suaves de defecación. Los baños de asiento con agua tibia pueden ayudar a relajar el EAI. Con estas medidas la mayoría de las fisuras agudas cicatrizan y quedan asintomaticas. En el caso de que esto no ocurra, se pueden utilizar dos veces al día ungüentos de nitroglicerina (0,2 %) o de dinitrato de isosorbida cinco veces al día (1 %). Estas sustancias disminuyen la hipertonía del EAI, alivian el dolor y promueven la curación de la fisura. El efecto secundario más frecuentemente observado es la cefalea (20-60 % de pacientes), que en ocasiones obliga a suspender el tratamiento. No existen estudios a largo plazo que analicen la recurrencia de las fisuras después de este tratamiento.

Fisura crónica

Además de las medidas especificadas en la fisura aguda se puede utilizar:

1. Tratamiento farmacológico:

a) Inyección intraesfintérica de toxina botulínica (5-25 unidades). Esta técnica, en los escasoso estudios controlados existentes, consigue la curación de la úlcera y el alivio sintomático en el 80-100 % de los casos a los 6 meses de su aplicación, no posee efectos secundarios y produce una disminución de las presiones del canal anal transitoria, entre 4-8 semanas. Sin embargo, la disponibilidad de este tratamiento está limitada por su forma de presentación y precio, y la necesidad de realizarla personal experto.

b) Ungüento con nitroglicerina al 0,2 %, dos veces al día y siempre después de cada deposición. El porcentaje de curación oscila entre el 40 y el 60 % a las 4-8 semanas. El efecto secundario más frecuente es la cefalea.

2. Tratamiento quirúrgico: cuando fracasa el tratamiento médico debe indicarse el quirúrgico. Actualmente se considera la esfinterotomía lateral del EAI como el tratamiento más seguro y eficaz (superior al 90 %). Antes de realizar el tratamiento quirúrgico es recomendable observar la existencia de hipertonía del canal anal mediante la realización de una manometría.

* PRURITO ANAL

Concepto

Se caracteriza por crisis paroxísticas, fundamentalmente nocturnas, de picor en el ano y en la piel circundante al orificio anal. Es un síntoma frecuente que afecta al 1-5 % de la población general con predominio en el sexo masculino.

Clasificación

El prurito anal puede ser primario (idiopático) o secundario a una causa identificada (tabla 37-2). La mayoría de los pacientes corresponden al grupo idiopático. El prurito anal puede llegar a ser muy intenso, ocasionando la aparición de un círculo vicioso de picor-lesiones por rascado-picor (con infección sobreañadida o sin ella). En general, el prurito intenso suele ser de origen psicógeno, mientras que el moderado es más indicativo de la etiología orgánica. Las formas más intensas de prurito determinan la aparición de insomnio y, como consecuencia, ansiedad o depresión.

Diagnóstico

Es a menudo difícil, dado que hay que descartar todas las causas de prurito mediante una cuidadosa anamnesis y una exploración clínica general y especial de la región perineal. Además, deberán realizarse determinaciones analíticas, exámenes microbiológicos de heces y del exudado anal y, frecuentemente, el estudio visual y anatomopatológico de la piel por un dermatólogo.

Tratamiento

Es específico siempre que se identifique la causa. Además, tanto en el secundario como en el idiopático deben tratarse los síntomas con el fin de romper el círculo vicioso del picor-lesiones por rascado-picor. Para ello se deben establecer las siguientes recomendaciones terapéuticas:

1. Tranquilizar al paciente y establecer una buena relación médico-enfermo.

2. Suspender los antibióticos, agentes tópicos o laxantes, así como cualquier alimento o bebida que pueda desencadenar la sintomatología (té, café, chocolate, colas, especias, bebidas alcohólicas, cítricos, frutos secos).

3. Evitar la utilización de prendas de vestir (en particular ropa interior y de cama) muy ajustadas o abrigadas para impedir el aumento excesivo de la temperatura perineal.

4. Mantener cortas las uñas para reducir las lesiones por rascado e inclusive utilizar guantes de hilo por la noche.

5. Mantener el área perineal limpia y seca mediante baños de asiento varias veces al día (sobre todo tras la defecación) con agua o con una solución acuosa de permanganato potásico (1:10000), seguidos de un secado cuidadoso de la zona, para ello puede ser útil el empleo de secadores eléctricos o apósitos de algodón que pueden espolvorearse con talco o almidón para evitar que se adhieran a la piel. No debe utilizarse papel higiénico ni agua jabonosa para limpiar la piel. Es recompendable llevar siempre toallitas húmedas no alcohólicas para dicho fin.

6. En los casos más intensos de prurito puede utilizarse una loción antipruriginosa, antiséptica y astringente, como la tintura de Castellani, 2 veces al día durante 3-4 semanas.

7. Los pacientes con prurito nocturno intenso pueden beneficiarse de la aplicación de una pequeña cantidad de crema de hidrocortisona al 1 % y la administración de antihistamínicos orales (clorhidrato de hidroxicina de 10-25 mg).

La mayoría de los pacientes responderán a este tratamiento, aunque la recurrencia de los síntomas es frecuente. En caso de fracaso es necesario solicitar una segunda opinión al dermatólogo.

* ABSCESOS ANORRECTALES

Concepto

Los abscesos anorrectales son infecciones localizadas en los espacios adyacentes al ano y/o el recto. La infección se puede iniciar desde: fisura, hemorroides prolapsadas, lesiones superficiales de la piel o lesiones traumáticas: sin embargo, en la mayoría de pacientes el origen es criptoglandular. En pacientes con enfermedad de Crohn, tuberculosis, enfermedades malignas o inmunodepresión se observan con más frecuencia estas infecciones localizadas.

Clínica

El absceso anorrectal perianal o submucoso se caracteriza por la presencia de dolor constante, de pocos días de evolución, en la zona perianal que aumenta al andar y al sentarse. En general, no hay otros síntomas, pero también puede cursar con fiebre y cuadro séptico. La inspección y palpación del ano y región perianal evidencian una zona hiperémica, indurada muy dolorosa a la presión. Los abscesos más profundos tienen un curso insidioso con molestias en recto, hipogastrio y, en ocasiones, espalda. A la palpación es difícil localizarlos. Para conocer la ubicación perfecta y su extensión se requieren técnicas complementarias, como la ecografía anal y rectal, la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN), si bien en ocasiones es imprescindible valorar al paciente en quirófano con anestesia general.

Tratamiento

Se debe realizar lo antes posible un drenaje quirúrgico tanto si los abscesos fluctúan como si no. En el caso de que se sospeche la existencia de una enfermedad de Crohn, los estudios complementarios se realizarán siempre tras el drenaje.

* FISTULAS ANORRECTALES

Concepto

La fístula es un trayecto tubular fibroso con tejido de granulación que está abierto por un orificio (primario o interno), en el canal anal o en el recto, y se comunica con la piel perianal por uno o varios orificios (secundarios). La mayoría de las fístulas anorrectales son la evolución a la cronicidad de un absceso, de manera que tienen el mismo origen etiológico.

Clasificación

Según las trayectorias seguidas en relación con los esfíntres anales, las fístulas anorrectales se clasifican en cuatro grupos: interesfintéricas, transesfintéricas, supraesfintéricas y extraesfintéricas.

Clínica

Se manifiestan como supuración perineal de pus, sangre, moco y, en ocasiones, materia fecal. El dolor aparece cuando cesa el drenaje por obstrucción del orificio secundario. Siempre suele haber una historia reciente de drenaje espontáneo o quirúrgico de un absceso. Además, en las fístulas secundarias suelen existir síntomas propios de la enfermedad causal. En la inspección se puede observar el orificio secundario y, en ocasiones, al apretar la piel circundante, salen gotas de pus. El orificio primario o interno se observa mediante anuscopia o rectoscopia. Al tacto se puede, en ocasiones, palpar un trayecto indurado y doloroso. Para conocer los trayectos fistulosos y su relación con los esfínteres es necesario hacer estudios complementarios (ecografía, TAC, RMN).

Tratamiento

Las fístulas bajas (no afectan al esfínter externo ni al músculo puborrectal) se tratan quirúrgicamente mediante fistulectomía. Cuando el trayecto es complejo o alto y la cirugía puede lesionar los esfínteres, quedando como secuela una incontinencia fecal, se deben realizar técnicas quirúrgicas específicas (setón, colgajo de avance mucoso, etc.). Si existe enfermedad de Crohn hay que administrar el tratamiento específico de ésta y programar, si no hay respuesta, el tratamiento quirúrgico menos agresivo posible.

* INCONTINENCIA ANAL

Concepto

Es el escape involuntario de heces o gases por el ano.

Clasificación

Se subdividen en dos grupos: incontinencia fecal funcional e incontinencia fecal secundaria a lesiones estructurales anorrectales.

Diagnóstico

Confirmación por anamnesis dirigida.

1. Criterios diagnósticos:

a) Incontinencia fecal funcional: es la evacuación incontrolada de materia fecal durante al menos un mes en una persona mayor de 4 años asociada a impactación fecal, diarrea o disfunción no estructural del esfínter anal.

b) Incontinencia no funcional: se basa en la observación, mediante exploración física o técnicas manométricas, ecográficas, radiológicas o electromiográficas, de lesiones estructurales en recto-ano. Las causas más frecuentes de incontinencia en el adulto son las debidas a debilidad esfinteriana secundaria a traumatismos quirúrgicos, desgarros obstétricos, accidentes, neuropatías selectivas del nervio pudendo y alteraciones mixtas de la sensibilidad rectal, del comportamiento y debilidad muscular. La exploración clínica revela en la mayoría de los casos alteraciones morfológico-estructurales de la piel perianal y del canal anal (cicatrices, estenosis, ano entreabierto, prolapso mucoso o completo), junto con lesiones de la piel debidas al escape (dermatitis). En el tacto anorrectal se detecta una disminución del tono del canal, tanto en reposo (debilidad del EAI), como tras contracción voluntaria (debilidad del esfínter anal externo) y, en ocasiones, la presencia de cicatrices, prolapsos incompletos y fecalomas.

Tratamiento

1. Incontinencia funcional: tratamiento específico de la diarrea o del estreñimiento.

2. Incontinencia por lesión estructural:

a) Medidas generales: corrección del hábito defecatorio con dietas astringentes y antidiarreicos (loperamida, codeína y/o difenoxilato), programas de limpieza intestinal para eliminar y prevenir la formación de fecalomas, apoyo psicológico y utilización de paños de contención; con ello se consigue una mejoría en el 11-47 % de los casos;

b) Biofeedback : programas de aprendizaje basados en ejercicios de la musculatura esfinteriana coordinados con estímulos de percepción rectal ( biofeedback ) que mejoran en el 63-100 % de los casos. Este tratamiento no puede realizarse en pacientes con lesiones neurológicas graves, que se asocian a ausencia total de sensibilidad, y en pacientes con alteraciones neurológicas o miopáticas que carecen de capacidad para contraer la musculatura estriada esfinteriana.

c) Tratamiento quirúrgico:

­ Esfinteroplastia: se realiza cuando fracasa el tratamiento médico, en pacientes con lesión del esfínter anal externo o músculo puborrectal sin neuropatía grave.

­ Trasposición de músculos (glúteos o gracilis ): en lesiones musculares graves, tras fracaso de la estricturoplastia o en neuropatias pudendas graves.

­ Esfínter artificial: actualmente se indica según protocolo específico, en pacientes con ausencia de esfínteres, neuropatía grave o fracaso de otras técnicas quirúrgicas.

­ Colostomía de descarga: cuando fracasan las técnicas anteriores o la lesión del periné impide la realización de éstas.

* PROLAPSO RECTAL

Prolapso rectal completo

Definición

Es la protrusión de todas las capas de la pared rectal a través del canal anal. Debe distinguirse del prolapso mucoso, en el que sólo protruye la mucosa, y del prolapso rectal interno, en el que la porción superior del recto y/o el sigma se prolapsan dentro de la ampolla rectal sin alcanzar el orificio anal.

Clínica

Los síntomas son debidos al prolapso per se e incluyen malestar perianal, sensación de evacuación incompleta, tenesmo y manchado de contenido fecal con moco y, en ocasiones, sangre. Por lo general, se asocia a debilidad esfinteriana (fundamentalmente del EAI) y de los músculos del suelo pélvico, y en el 26-80 % de los casos a incontinencia anal.

Diagnóstico

Inspección visual del periné en reposo y tras un esfuerzo defecatorio para observar la protrusión del recto con una mucosa muy enrojecida.

Tratamiento

En los niños el tratamiento inicial debe ser siempre conservador mediante la reducción manual del prolapso y medidas correctoras del esfuerzo defecatorio. En los adultos, además de medidas conservadoras, el tratamiento se basa en la aplicación de diferentes técnicas quirúrgicas que persiguen la fijación del recto (rectopexia).

Prolapso rectal interno (intususcepción)

Diagnóstico

Es más complejo y exige la utilización del rectoscopio para observar la protrusión en el momento del esfuerzo defecatorio o la realización de videodefecografía. Predomina en las mujeres, y el síntoma más frecuente es la sensación de evacuación incompleta; además, pueden presentar tenesmo, pesadez rectal, sensación de llenado pélvico y dolor en pelvis, espalda o muslos.

Tratamiento

No está plenamente establecido, y mientras algunos autores recomiendan la cirugía precoz (rectopexia) con el fin de que no avance el prolapso y protruya hacia el canal anal, otros mantienen el tratamiento conservador con medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas para combatir los síntomas hasta que aparece incontinencia, momento en el que indica la cirugía.

* SINDROME DE LA ULCERA SOLITARIA DEL RECTO

Definición

Consiste en la presencia de una o varias úlceras en el recto asociadas a rectorragias, defecación dificultosa, esfuerzo excesivo en la fase expulsiva de la defecación, eliminación de moco y dolor en la región perineal. Es una afección crónica benigna que aparece sobre todo en adultos jóvenes, con preferencia del sexo femenino.

Diagnóstico

Mediante rectoscopia se observan una o varias úlceras, por lo general, en la pared anterior del recto, a unos 4-10 cm del margen anal externo, rodeadas de una mucosa eritematosa. El diagnóstico debe establecerse mediante biopsia de la úlcera para descartar carcinoma, enfermedad de Crohn, proctitis y linfogranuloma venéreo. En la mayoría de los casos existe prolapso mucoso rectal y en el 60 % de los pacientes, prolapso rectal completo.

Tratamiento

Inicialmente debe ser siempre conservador, se dirige a evitar el esfuerzo defecatorio mediante supositorios de glicerina, laxantes de masa y medidas educadoras. En ausencia de respuesta, o cuando existe prolapso rectal asociado, debe planificarse la cirugía. Es frecuente la existencia de recidivas.

* SINDROME DEL ELEVADOR DEL ANO

Se trata de una entidad parcialmente conocida en la que existe dolor crónico en la zona alta del recto, que el paciente describe como una sensación de peso o ardor y que a menudo empeora con los movimientos defecatorios; se cree que está originado por espasmos de los músculos elevadores del ano.

Criterios diagnósticos

Presencia de las siguientes caracteristicas durante al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los últimos 12 meses de: a) dolor rectal crónico recurrente; b) episodios de 20 min de duración o más, y c) exclusión de otras causas de dolor rectal, como isquemia, enfermedad inflamatoria intestinal, criptitis, absceso, fisura, hemorroides, prostatitis y úlcera rectal solitaria.

* TRATAMIENTO

Intentar relajar los músculos elevadores del ano mediante baños de asiento, relajantes musculares (diazepam, metocarbamol, ciclobenceprina), corrientes electrogalvánicas y/o entrenamiento mediante biofeedback . Los estudios publicados no incluyen grupo control y la respuesta al tratamiento es muy diversa. Debe evitarse la cirugía.

* PROCTALGIA FUGAZ

Concepto

Es un dolor anorrectal súbito e intenso, de e scasa duración (segundos) y predominio nocturno (despierta al paciente) que desaparece totalmente. No hay alteraciones estructurales ni alteraciones en pruebas de laboratorio que apoyen el diagnóstico. Se piensa que el origen es debido a un espasmo muscular.

Diagnóstico

Clínico.

Tratamiento

La corta duración y el carácter esporádico impide un tratamiento preventivo. Debe tranquilizarse al paciente mediante una explicación detallada de la naturaleza benigna de la afección. La administración de salbutamol inhalado inmediatamente cuando aparezca el dolor reduce la duración de la crisis.

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