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¿Qué nos dicen las guias de práctica clínica del manejo de la hiperglucemia en
el paciente con diabetes tipo 2?

...¿Diferencias en sus algoritmos?

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad que requiere un manejo interdisciplinario y donde el médico de familia desempeña un papel relevante .

Las Guías de práctica clínica son herramientas que contribuyen a fomentar una actitud terapéutica estricta ,a unificar criterios asistenciales  y permitir a los profesionales sanitarios disponer de indicadores para desarrollar políticas de Mejora de Calidad de la Atención .

En este artículo se va a realizar un revisión sobre los aspectos diferenciales y comunes acerca manejo de la hiperglucemia en la DM tipo 2 . Las Guias analizadas serán : Consenso Europeo 1998-1999 .NICE 2002.Canadiense 2003 .Guia del GEDAPS 2004 ..Los aspectos a analizar serán los referentes a : 1)Objetivos de Control .2) Criterios para iniciar un tratamiento farmacológico .Fármaco a elegir en primer lugar .3)Utilización de Terapia combinada .

1. OBJETIVOS DE CONTROL . CRITERIOS PARA INICIAR UN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO .

• Consenso Europeo 1998-1999.Establece los objetivos según diferentes niveles de Riesgo : Riesgo Bajo  HbA1C £ 6,5%. Riesgo arterial HbA1C >6,5% .Riesgo Microvascular HbA1C > 7,5% .Se iniciará tratamiento farmacológico ante valores mantenidos (no especifica tiempo de espera ) de HbA1C >6,5% (>7,5% si se trata de personas delgadas sin ningún otro FR) .
  
• National Institute for Clinical Excellence (NICE- 2002)  .Los objetivos de HbA1C se situarán entre 6,5-7,5% (deberán ser mas ajustados en aquellos pacientes con  mayor riesgo macrovascular  y menos estrictos en aquellos con riesgo de sufrir hipoglucemia iatrogénica ).Se iniciará un tratamiento farmacológico cuando con los cambios en los estilos de vida (no indica tiempo de espera ) no se alcancen los objetivos de control .
  
• Canadian Diabetes Association 2003.Recomendaciones basadas en niveles de evidencia .El objetivo en la mayoría de los pacientes con DM2, será una HbA1C £  7,0% para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares (Grado A evidencia ) y macrovasculares (Grado C evidencia). Esto se corresponde con unos niveles de Glucemia basal comprendidos entre 70-140 mg/dl  y 2h postprandiales de 90-180 mg/dl  (grado C evidencia ) . Considerar un objetivo menor (A1C < 6%) en aquellos pacientes en los que sea seguro alcanzar dicho nivel (evidencia D). Recomienda asociar  tratamiento farmacológico si a los 2-3 meses no se han logrado los objetivos glucémicos con las modificaciones en los estilos de vida (grado A evidencia ).En el caso de marcada hiperglucemia (A1c ³ 9% ) utilizar desde el inicio fármacos hipoglucemiantes junto a las modificaciones en los estilos de vida .
  
• Guia del GEDAPS 2004 .Establece como objetivo de control una Hb A1C < 7 e  intervención farmacológica si la Hb A1C > 8 .Diferencia el tiempo de espera para iniciar un tratamiento farmacológico en 6 meses, en el diabético con obesidad o sobrepeso,  y  en 3 meses en el diabético sin sobrepeso .

2. ¿QUÉ FÁRMACO ELEGIR EN PRIMER LUGAR ?.

• Consenso Europeo 1998-1999 .Incluye 4 grupos farmacológicos : Metformina . Secretagogos de insulina (sulfonilureas y repaglinida). Inhibidores de la alfa- glucosidasa .Tiazolindindionas y agonistas emparentados de PPARg. En cuanto a la elección del medicamento realiza los siguientes comentarios : Metformina ,pruebas firmes de su eficacia en las personas con sobrepeso .Sulfonilureas ,pruebas satisfactorias de su eficacia si el paciente todavía conserva una función útil de las células beta de los islotes .Repaglinida ,posibles ventajas en prevenir las hipoglucemias y control de las hiperglucemias pospandriales .Inhibidores de la alfa –glucosidasa , control eficaz de la hiperglucemia posprandial, pero mala tolerancia . Agonistas PPARg ,probado descenso de la glucemia sobre todo en asociación con la insulina y los secretagogos de insulina .Resto de comentarios se refieren a las contraindicaciones .
  
• National Institute for Clinical Excellence (NICE- 2002)  .Para la elección del primer fármaco ,se valorará en primer lugar la función renal  o el riesgo del deterioro de la misma ,debido a una insuficiencia cardiaca avanzada  .En caso negativo y sí además el individuo tiene un IMC >25 kg/m2, se elegirá la Metformina como el fármaco inicial. Si el paciente tuviera un IMC<25Kg/m2  también se podrá considerara  la Metformina u otro insulin secretagogo de inicio.
  
  En el caso de que en una primera valoración ,el paciente presente un deterioro de su función renal (Cr > 1,5) , insuficiencia cardiaca avanzada u otra contraindicación para el uso de Metformina  ,se elegirá un insulinsecretagogo como primer fármaco.
  
• Canadiense 2003.En el caso de moderada hiperglucemia ( A1C< 9% )en un paciente con sobrepeso (IMC ³25 kg/m2 ) ,el fármaco de elección sería una Biguanida sola o en combinación con otro fármaco ( insulin-sensibilizador, insulin secretagogo , insulina, inhibidor de la alpha -glucosidasa  ).Si el paciente no presenta sobrepeso ( IMC < 25 Kg/m2) considera la utilización de 1 ó 2 fármacos hipoglucemiantes de diferentes clases (biguanidas ,insulino-sensibilizadores,insulino-secretagogos ,insulina, inhibidores de las alfa –glucosidasas ).
  
  En caso de marcada hiperglucemía (A1C ³9%) recomienda iniciar tratamiento combinando dos agentes hipoglucemiantes : Biguanidas , insulin-sensibilizadores, insulin-secretagogos , insulina ,inhibidores de las alfa-glucosidasas ) o la utilización de  insulinoterapia en monoterapia .
  
• Guia del GEDAPS 2004 . La elección del tratamiento de inicio dependerá de si el paciente presenta obesidad o sobrepeso, en cuyo caso será  la Metformina ( si existe contraindicación   glitazona u otros fármacos  ) , mientras que si el diabético no tiene sobrepeso, se elegirá un secretagogo,  inbibidor glucosidasas , o metformina .

3. UTILIZACION DE TERAPIA COMBINADA

• Consenso Europeo 1998-1999 .Se agregará otro fármaco si a pesar  de la dosis máxima tolerada de un fármaco en monoterapia no se han alcanzado los objetivos .La triple terapia en caso de que no se puedan alcanzar los objetivos de control con la posología máxima tolerada de dos medicamentos .El inicio de la  insulinoterapia se realizará cuando la HbA1C empeore hasta > 7,5% a pesar del tratamiento con fármacos orales (salvo que las esperanza de vida del enfermo sea escasa y el enfermo se encuentre asintomático )
  
• National Institute for Clinical Excellence (NICE-2002)  Se añadirá un segundo fármaco cuando existe un deterioro del control glucémico ;en ese caso si el fármaco actual es metformina ,se añadirá un insulín secretagogo (siempre que no exista contraindicación).Si el primer fármaco es un insulino-secretagogo y no existe deterioro de la función renal ni contraindicación se añadirá metformina .En caso de contraindicación o intolerancia a Metformina o insulino-secretagogos como segundo fármaco ,se podrá asociar PPAR-l al fármaco actual .
  
  Si persiste un mal control glucémico añadir un tercer fármaco (metformina +secretagogo +glitazona ) .
  
  Si el control glucémico resulta insuficiente se iniciará la insulinización,  manteniendo la Metformina si el paciente esta con Metformina y otro fármaco oral .En el caso de que el paciente este recibiendo terapia combinada de Sulfonilurea y otro agente oral (distinto de Metformina ) continuar con la Sulfonilurea .Se recuerda que las glitazonas están contraindicadas en asociación con Insulina.
  
• Canadiense 2003 .Recomienda el uso combinado de dosis submáximas de antidiabéticos orales, para alcanzar un control glucémico mas rápido y con menos efectos secundarios que con la monoterapia a dosis plenas .Si con terapia combinada de 2 farmacos orales no se consiguen objetivos de control ,se valorara la asociación de un tercer fármaco de otro grupo terapéutico  o el uso de insulina ,sola o en terapia combinada con AO (biguanida ,secretagogos o inhibidor de las alfaglucosidasa ) Recoge como tiempo de espera entre 6-12 meses para el siguiente escalón terapéutico .
  
• Guia del GEDAPS 2004. En pacientes con obesidad o sobrepeso tras 9 meses de mal control glucémico ,a pesar del  tratamiento con Metformina en monoterapia  y reforzando las modificaciones en los EV, asociar de primera elección un secretagogo , como alternativa una glitazona o un inhibidor de las alfa-glucosidasas .
  
  En pacientes sin sobrepeso tras 6 meses de mal control glucemico  ,recomienda añadir Metformina o inhibidor de las alfa- glucosidasas como primera opción y como posible ,el inicio de tratamiento combinado de Metformina + insulina nocturna .
  
  La triple terapia se considera una alternativa  en el paciente con Obesidad o sobrepeso con mal control glucemico ( Hb A1C>8 ) ,tras 6 meses de doble terapia . En el paciente sin sobrepeso y mal control con doble terapia se iniciará tratamiento con insulina en monoterapia o en combinación con Metformina (con 2 o mas dosis )

CONCLUSIONES

1. OBJETIVOS DE CONTROL Todas las guías destacan objetivos de control individualizados , estableciendo niveles mas estrictos ( HbA1C<6,5%) en pacientes con riesgo cardiovascular  mas elevado y menos estrictos  (HbA1C<7,5 ) en aquellos con riesgo de hipoglucemia .La Guia Canadiense incorpora niveles de evidencia para los distintos objetivos de Hb A1C así como ,el tiempo de espera (2-3 meses) para iniciar un tratamiento farmacológico .La Guia GEDAPS, diferencia el tiempo de espera  para el inicio del tratamiento farmacológico, en 6 meses, si el paciente presenta Obesidad o sobrepeso y 3 meses en caso de no pesentarla .
   
2. FÁRMACO DE INICIO Todas las guías optan de forma unánime  por la Metformina como fármaco de inicio en pacientes con Obesidad o Sobrepeso (IMC ³25 kg/m2 ) ,tras realizar  una adecuada valoración de sus contraindicaciones (especialmente recogidas en la guía NICE ). En pacientes delgados, los secretagogos pueden ser considerados como terapia inicial, si bien algunas guías también consideran la metformina como fármaco alternativo en estos pacientes. La Guia Canadiense incorpora la terapia combinada a dosis submáxima como opción alternativa  en pacientes con moderada hiperglucemia (Hb A1C<9 )  .En el caso de pacientes con marcada hiperglucemia ( Hb A1C ³9 ) considera la terapia combinada de elección  o la insulinoterapia plena desde  el principio.
   
3. TRATAMIENTO COMBINADO ..Casi todas las guías optan por el tratamiento escalonado clásico salvo la guía canadiense que valora esta posibilidad al inicio (ya comentado).  Mientras en la Guía Europea se recomienda esperar a  alcanzar la dosis máxima tolerada en monoterapia para pasar a asociaciones , la guía NICE no contempla el llegar a dosis máxima de fármacos orales como paso previo a asociar fármacos .Ninguna de estas dos guías especifica tiempos de latencia para el siguiente paso .
   
   
   
   Para la Guía Canadiense el tiempo de espera, dentro del cual deben de conseguirse los objetivos de HbA1C para añadir otro fármaco hipoglucemiante,  será de 6-12 meses. En  el GEDAPS , 9 meses en pacientes con sobrepeso u obesidad y 6 meses en paciente sin sobrepeso .
   
   Todas las guías recogen como alternativa válida la triple terapia antes de la insulinización

BIBLIOGRAFÍA

   1.    European Diabetes Policy Group .A desktop guide to type 2 diabetes mellitus.Diabet Med   1999,16,715-30.

  2.    NICE  technology appraisal guidance .London .National Institute of cal Excellence .2003 .Also avaible at http:// www.nice.org.uk 

  3.    Canadian Diabetes Association. 2003 .Clinical Practice Guidelines Expert Committee .2003

  4.    Gedaps (Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención primaria de Salud ). Guia de recomendaciones para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención primaria .4ª ed.Madrid .Elsevier .2004

    Rosario Serrano Martín. C. S. Potes (Villaverde ), MADRID